Laborinfo: Diagnostik der glutensensitiven Enteropathie
Die Zöliakie -bei Erwachsenen auch einheimische Sprue genannt- ist bei genetisch prädisponierten Personen charakterisiert durch eine lebenslange Überempfindlichkeit gegen das in vielen Getreidesorten (Weizen, Roggen, Gerste etc.) vorkommende Kleberprotein Gluten. Es handelt sich nicht um eine Allergie, sondern um eine Autoimmunerkrankung, bei der die Gewebstransglutaminase des Dünndarms im Komplex mit dem über die Nahrung aufgenommenen Gliadin das eigentliche Autoantigen darstellt. Da nur bestimmte HLA-Merkmale das Gliadin und das Autoantigen binden und präsentieren, erkranken bevorzugt Träger dieser HLA-Merkmale. Auf Grund dieser genetischen Komponente tritt die Erkrankung familiär gehäuft auf.Nötige Voraussetzungen für die Entwicklung einer Zöliakie sind:
· eine Glutenbelastung
· bestimmte HLA-Merkmale
Bei den Erkrankten kommt es zu einer chronischen Entzündung der Dünndarmschleimhaut, zu Zottenatrophie und Kryptenhypertrophie. Die Erkrankung ist in Europa mit einer Prävalenz von 1:200-500 nicht selten. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
Klinik
Die Zöliakie ist eine der häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen. Die klinische Manifestation reicht von asymptomatischen oder milden bis hin zu schweren Verlaufsformen. Die symptomatischen Patienten stellen quasi nur die Spitze des Eisberges dar. Neben den häufigsten Symptomen Blähbauch, Durchfall und Gewichtsverlust bei Kindern sowie Reizdarmsyndrom und chronische Müdigkeit bei Erwachsenen können auch die folgenden Symptome bei Zöliakiepatienten auftreten:
· Verzögerung der Pubertät· Gedeihstörungen· Eisen- und Folsäuremangel· Hypokalziämie · Osteoporose· Rezidivierende aphthöse Stomatitis· Zahnschmelz-Hypoplasie· Rachitis· Thrombozytopenie· Ödeme· ArthropathieRisikogruppen - Assoziierte Erkrankungen mit hoher Zöliakieprävalenz
Bestimmte, vor allem autoimmune Erkrankungen, werden bei Zöliakiepatienten bis zu zehnmal häufiger gefunden als in der Normalbevölkerung. Bei gemeinsamem Auftreten ist die Zöliakie oftmals asymptomatisch:
· Dermatitis herpetiformis Duhring· selektiver IgA-Mangel· primär biliäre Zirrhose· Sjögren-Syndrom· Diabetes mellitus Typ1· Down- oder Turner-Syndrom· Morbus Crohn· Colitis Ulcerosa· Osteoporose· Autoimmune ThyreoiditisDiagnostik
Die Zöliakie ist unterdiagnostiziert. Vor allem die so wichtige Frühdiagnose von latenten Formen mit noch milder Symptomatik wird bisher selten getroffen. Durch eine frühzeitige glutenfreie Diät sind die Spätfolgen (Malabsorption, Sekundärer Laktase-Mangel, Lymphome) vermeidbar.
Serologische Laboruntersuchungen haben heute einen wichtigen Stellenwert:
• Antikörper gegen Gewebstransglutaminase (tTG-IgA)
• Endomysium Antikörper (Em-IgA)
• Antikörper gegen deamidierte Gliadinpeptide (GAF-3X)
Diese Antikörper sind sehr spezifische Marker für das Vorhandensein einer Zöliakie. Die Gewebstransglutaminase ist das Zielantigen im Endomysium. Da in bis zu einem Drittel der Fälle keine Konkordanz zwischen Em-IgA und tTG-IgA besteht, empfiehlt sich ein paralleles Screening.
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2-6% der Zöliakiepatienten haben einen selektiven IgA-Mangel. Bei diesen Patienten muss im Rahmen der Autoimmun- Diagnostik beachtet werden, dass ein negatives Ergebnis der IgA-Ak keine diagnostische Aussagekraft bezüglich des Vorliegens einer Zöliakie hat. Diese diagnostische Lücke wird durch die parallele Bestimmung der ebenfalls sehr spezifischen und sensitiven Gliadinpeptid-IgG-Ak (GAF-3X) geschlossen. |
Asymptomatische Kleinkinder mit familiärer Vorbelastung sollten ggf. zuvor mit Glutenhaltiger Nahrung ernährt werden. Bei positivem Antikörpernachweis bleibt die Diagnosesicherung mittels Dünndarmbiopsie nach Leitlinien bisher unerlässlich. Durch die serologische Verlaufskontrolle kann jedoch auf die Biopsie bei der Überwachung verzichtet werden.
Bei Einhaltung einer strikten Gluten-freien Diät fallen die Antikörperspiegel in der Regel unter die Nachweisgrenze ab. Dabei zeigen die IgA-Ak einen früheren Abfall als die jeweiligen IgG-Ak. Bei erneuter Exposition steigen die Ak-Titer wieder an (nach ca. 10-14 Tagen).
Die Zöliakie ist eine der am stärksten HLA-assoziierten Erkrankungen
Nahezu alle Zöliakiepatienten (99%) tragen die HLA-Merkmale HLA-DQ2, DQ8 oder DQ7. Nachweislich können nur diese HLA-Moleküle die Gliadinpeptide präsentieren.
Bei Trägern dieser HLA-Prädispositionsallele erhöht sich das Risiko an Zöliakie zu erkranken auf etwa das 40fache.
Im Umkehrschluss verdeutlicht dies, dass es nahezu unmöglich ist eine Zöliakie zu entwickeln, wenn man nicht eines der genannten HLA-Allele besitzt. Die Untersuchung auf die HLA-Allele ist daher ausgesprochen wertvoll für den Ausschluss einer Zöliakie.
Da ca. 25% der europäischen Bevölkerung die genannten HLA-Prädispositionsallele tragen, jedoch nicht alle zwingend erkranken, scheinen weitere, bisher unbekannte Risikofaktoren eine zusätzliche Rolle zu spielen.
Der Nachweis der Zöliakie-Prädispositions- HLA-Allele dient dem Ausschluss einer Zöliakie und zur Erkennung von Risikopatienten. Er ist insbesondere bei Personen mit familiärer Belastung, bei den o.g. Risikogruppen und bei fraglichen oder fehlenden Ak-Titern (z.B. Patienten mit IgA-Mangel!) angeraten.
Indikationen für die HLA Typisierung
§ Klinischer Verdacht auf Zöliakie
§ Verwandte 1./2. Grades von Zöliakiepatienten
§ Abklärung bei Erkrankungen, die mit Zöliakie assoziiert sind
§ Gehäuftes familiäres Auftreten der Zöliakie
